HAOYISHENG导语
众所周知，血清淀粉酶和脂肪酶是检测胰腺功能的常用实验室指标，中国急性胰腺炎（AP）诊治指南也指出，符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。
高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。
血清淀粉酶主要来源于胰腺和唾液腺，大多由肾脏以外的途径代谢，但仍有25%～30%是由肾通过尿液排泄出去。此外，人体其他组织器官如胃、胆囊、肠道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶，这些器官出现损伤或炎症时，也能导致血清淀粉酶水平升高。
引起血清淀粉酶升高的常见原因
1.胰腺疾病
急性胰腺炎是引起高淀粉酶血症的最常见原因，血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要的指标。急性胰腺炎发病后2~12小时血清淀粉酶活性开始升高，一般高淀粉酶血症持续3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上对急性胰腺炎的诊断有很高的特异性，但仅见于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平达不到此高度。
2.急腹症
急性腹痛伴有高淀粉酶血症除见于胰腺疾病外，多种急腹症均可出现，鉴别诊断尤为重要。如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高，多数情况下这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相应病史、临床表现和影像学检查结果，而均无胰腺形态学改变。根据这些特点不难与急性胰腺炎鉴别。
3.巨淀粉酶血症
是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因，它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除。但巨淀粉酶血症也可见于少数淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血症无特异临床表现，但常可出现不同程度的腹痛。巨淀粉酶血症持续时间较长，为数周至数月，甚至一年，多可自行消失。
4.非胰源性消化系统疾病
胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高，很少超过正常上限的3倍。ERCP术后常常发生高淀粉酶血症，部分患者可达到急性胰腺炎的水平，ERCP术后高淀粉酶血症多不伴有腹痛，持续时间较短，一般经过2~3天可自行恢复，影像学检查胰腺无形态学改变。少数ERCP患者术后并发急性胰腺炎，出现高淀粉酶血症的同时伴有胰腺形态的影像学改变，应予重视并及时积极治疗。
胃肠炎也可发生高淀粉酶血症。其升高机制不清楚，推测因胃肠炎的致病因素对胰腺造成了损伤，也可能是胃肠炎导致肠道黏膜屏障功能障碍所致。有文献报道，活动性肝炎和肝硬化等也可导致血清淀粉酶活性升高。
5.恶性肿瘤
许多恶性肿瘤可引起血清淀粉酶升高，最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。经有效治疗后血淀粉酶可以明显下降，复发后又可以重新回升，这种现象不但为肿瘤组织异位分泌提供了强有力的证据，而且说明部分肿瘤患者该值的变化可能有提示病情变化和预后的作用。除肺癌、卵巢癌和多发性骨髓瘤而外，高淀粉酶血症还见于胃癌、血液系统恶性肿瘤及乳腺癌等。
6.腮腺炎
腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。
7.正常人及家族性高淀粉酶血症
虽目前还未从基因水平阐明家族性高淀粉酶血症的机理，但提示我们在临床上遇到对于无症状的慢性高淀粉酶血症，在排除胰腺疾病的基础上应考虑到家族性高淀粉酶血症的可能，以免进行过多不必要的检查。
急性胰腺炎诊断，脂肪酶和淀粉酶哪个更优？
近年来血液自动生化分析仪的广泛应用，使得血淀粉酶、脂肪酶的检测越来越广泛，临床观察到血淀粉酶、脂肪酶数值升高而无腹部疼痛症状，影像学检查又无胰腺疾病证据的受检者经常能够见到。在排除实验室检测误差的情况下，血淀粉酶、脂肪酶数值升高如何评价，成为临床医生需要明确的问题。
血清淀粉酶和脂肪酶仍是目前临床上AP诊断中最常用的检测指标，尿淀粉酶变化仅作参考。
血清淀粉酶通常在发病后数小时升高，3—5d后恢复正常。此外，肾功能不全、唾液腺疾病、急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、贫血、消化性溃疡、妇科病等均可引起血淀粉酶增高。血清淀粉酶持续增高时需注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。
相比血清淀粉酶来说，血清脂肪酶被认为是一个更有价值的诊断工具，因为脂肪酶的半衰期较淀粉酶长，其升高可持续较长的时间，对于延迟发病的患者是一个优势。目前研究显示95％～％的AP患者血清脂肪酶增高，部分急性酒精性胰腺炎患者血清脂肪酶增高而淀粉酶正常。因此英国和日本的AP诊治指南也强调血清脂肪酶较淀粉酶有更好的诊断精确性一。但血清淀粉酶与脂肪酶均与胰腺炎的严重程度不呈正相关。
参考文献
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[1]徐世平,吴本俨.关于高胰酶血症的现代认识[J].中华保健医学杂志,,19(2):93-95.
[2]田甜,王金良.急性胰腺炎诊断标志物的现状与展望[J].现代检验医学杂志,,29(1):4-5.
[3]宋新苗,杜奕奇,李兆申.急性胰腺炎诊断和分类[J].中华胰腺病杂志,,13(1):49-54.
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血清淀粉酶低有临床意义吗？
在临床工作中，不只是急性胰腺炎引起血清淀粉酶升高，很多疾病都可引起血清淀粉酶升高，比如一些癌症，如肺癌、卵巢癌、结肠癌和骨髓瘤等也可导致血清淀粉酶升高[1-3]。我们通常测量血清淀粉酶用来确定急性胰腺炎和胆道疾病的存在[4-6]。异常的血清淀粉酶水平通常反映胰腺或唾液腺的总体功能障碍。
尽管已经针对血清淀粉酶升高的各种病症（包括急性胰腺炎、胰腺癌、产生异位淀粉酶的肿瘤、腹部创伤和肾功能障碍）与临床相关性进行了广泛研究，但相比之下，低血清淀粉酶大家了解不多。
有时候我们会遇到实验室检测的血清淀粉酶结果低于参考值下限，检验科没有给出一个合理的解释，临床医师也认为没有太大的临床意义，并且关于该问题的文献相对较少。其实，引起低血清淀粉酶的病因有很多，归根结底是我们对此认识不足所造成的。
引起低血清淀粉酶的原因
在一般人群中，急性胰腺炎的原因主要是高酒精摄入和/或高血清甘油三酯，这两者都会损伤胰腺。因此，作为胰腺中腺泡细胞破坏的结果，可能发生血清淀粉酶浓度的瞬间和急性增加（超过正常水平的数倍至十倍）。然而，急性胰腺炎最终导致耗尽的腺泡细胞和限制酶从胰腺实质进入血液循环[7-9]，低胰腺淀粉酶从而导致低血清淀粉酶。
在患有1型糖尿病，具有胰岛素依赖性的2型糖尿病或晚期胰腺炎的患者也观察到低血清淀粉酶[10-15]，这反映了胰腺的内分泌-外分泌轴线的紊乱[16]。Yokoyama等[13]和Somogyi等[17]发现在用胰岛素治疗之前，疾病发作时血清淀粉酶活性降低。低血清淀粉酶可以反映胰岛素作用不足的表现，而不管原因是否包括胰腺胰岛素分泌不足和/或全身胰岛素抵抗。
低血清淀粉酶与肥胖和肥胖相关疾病的心脏代谢病症有关[18-19]。除了肥胖相关病症之外，酒精摄入可能影响血清淀粉酶水平，独立于体重指数（BMI）之外[20-21]，这可能是通过胰腺组织的损伤，即慢性胰腺炎和减少的唾液淀粉酶的缘故[22]。低血清淀粉酶可能与无症状成人中的中度或重度非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关，独立于代谢综合征（MtS）、糖尿病和肥胖之外[23]。
年龄和生活方式不同，也可引起低血清淀粉酶[24]。与不吸烟者相比，在吸烟者中也观察到低血清淀粉酶[25-27]。因为吸烟和健身对胰岛素作用都有显著的影响，这些结果可以从胰岛素敏感性的观点来解释[28]。
低血清淀粉酶与代谢综合征和糖尿病相关[29]，淀粉酶越低，代谢综合征的患病率越高。
有研究结果表明低血清淀粉酶水平可以用于帮助检测慢性胰腺炎（CP）[30]。
低血清淀粉酶与糖尿病、囊性纤维化、高甘油三酯血症和使用抗生素庆大霉素相关[31]。
低血清淀粉酶不只是出现在一些疾病中，而且在25％的无症状个体中也被观察到[32]。
此外，低血清胰酶水平预测死亡率，并与营养不良-炎症相关[33]，虽然潜在的机制仍然未知。
临床小结
可导致低血清淀粉酶的疾病有很多，包括囊性纤维化、肝脏疾病、脂肪不耐受、胰腺损伤、碳水化合物和胰腺囊肿的过量消耗等。受损伤或疾病损伤的胰腺和阻塞器官管道的恶性或良性囊肿也可导致低淀粉酶水平。淀粉酶也包含在肝脏中，肝脏或肝炎的肝硬化可导致较低水平的血清淀粉酶。不幸的是，低血清淀粉酶的截止点尚未被定义，主要是因为缺乏低血清淀粉酶的概念和测定方法的差异[34]。
在许多情况下，低血清淀粉酶水平并不是检验科预报危急值的原因，并且没有发现确定低淀粉酶水平的原因。到目前为止，低血清淀粉酶水平的临床相关性仍然知之甚少。在此，笔者建议临床医师和实验室检验人员应该意识到低血清淀粉酶的原因，以帮助患者合理解释异常的低血清淀粉酶。
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